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Che cos’è
La dermatite atopica (DA o eczema costituzionale) è una dermatite pruriginosa a evoluzione cronico recidivante familiare caratterizzata da una iperreattività cutanea a stimoli irritativi o immunologici. Essa si associa spesso ad altre manifestazioni di atopia extracutanee, soprattutto asma e rinocongiuntivite allergica (RCA). L’atopia (predisposizione ereditaria del sistema immunitario a reagire nei confronti di comuni antigeni presenti negli alimenti, nell’ambiente domestico e all’esterno) come condizione biologica è presente in circa 1/3 della popolazione generale.
Le malattie atopiche (Dermatite Atopica, Asma, Rinocongiuntivite allergica) colpiscono il 20% delle persone. Tutti gli studi epidemiologici denunciano, negli ultimi 20 anni, un rapido aumento della prevalenza delle malattie correlate all’atopia. Ciò è dovuto all’urbanizzazione e allo stile di vita occidentale che porta la popolazione in contatto con molte sostanze irritanti e/o allergizzanti.

Epidemiologia
La dermatite atopica è una malattia caratteristica del bambino. La maggior parte dei pazienti presenta un’età compresa tra 0 e 12 anni. Con la crescita e lo sviluppo di un individuo le manifestazioni cliniche tendono ad attenuarsi, tanto che solo una piccola percentuale di pazienti (5-10%) presenta la dermatite dopo la pubertà.
Raramente la dermatite atopica esordisce in età adulta.
La predisposizione a reagire a differenti allergeni (diatesi atopica) invece è una caratteristica ereditaria che non cambia nel tempo. Per questo motivo, il soggetto atopico frequentemente, potrà sviluppare nel corso degli anni anche una sintomatologia respiratoria (RCA o asma allergica).

Genetica
La predisposizione genetica è dimostrata per l’atopia e le malattie atopiche: in particolare i pazienti con DA hanno un parente di I grado che presenta la medesima malattia, o asma o ancora rinite allergica nel 50-70% dei casi.
Patogenesi
Sul piano biologico la cute nella DA è caratterizzata da una diminuzione delle funzioni di barriera cutanee, dovuta ad una carenza di particolari lipidi cutanei chiamati ceramici. Questo difetto comporta un aumento della perdita di acqua attraverso la cute (trans-epidermal water loss, TEWL). Infatti la pelle del paziente atopico è tipicamente “secca” o molto secca e facilmente irritabile. Il danno della barriera cutanea favorisce la penetrazione di molecole irritanti e/o sensibilizzanti che inducono una risposta infiammatoria. Oltre ai fattori immunologici, rappresentati da allergeni inalati, alimentari e da contatto che inducono una risposta immunitaria “abnorme”, sono estremamente importanti nella patogenesi della malattia anche fattori non immunologici: la cute del paziente atopico tende a reagire in modo sproporzionato ed eccessivo a stimoli normalmente ben tollerati quali il contatto con l’acqua, i detergenti, le fibre tessili come la lana e i sintetici, la sudorazione, le differenze di temperatura tra l’ambiente domestico e l’esterno (tipica la localizzazione della dermatite al viso nei bambini durante l’inverno!), lo stress.

Clinica
La manifestazione clinica caratteristica della dermatite atopica è l’eczema: macule eritematose confluenti in ampie chiazze, con fine desquamazione, ricoperte da squamo-croste. Il prurito è un sintomo costante in assenza del quale non è possibile fare diagnosi di dermatite atopica.
Nel lattante e nel bambino fino a 2 anni le lesioni sono localizzate prevalentemente al viso, ma anche il tronco e gli arti possono essere interessati. L’eruzione ha durata variabile da alcuni giorni a settimane e procede a poussèes. Nel periodo successivo dell’infanzia e dell’adolescenza l’eruzione sempre pruriginosa tende a circoscriversi a sedi elettive, come le regioni dei piedi, la piega del gomito e delle ginocchia, il collo e il dorso delle mani.
Alle lesioni proprie della dermatite si associano costantemente lesioni da grattamento,
caratterizzate da piccoli sollevamenti della cute chiamati papule con una crosticina centrale; queste lesioni sono spesso disposte in modo lineare, secondo le direzioni del grattamento. Il problema del prurito è dominante nella ricerca della cura della dermatite. È dimostrato che il prurito cronico ed intenso peggiora nettamente la qualità della vita di questi pazienti. Il bambino avrà difficoltà a dormire durante la notte, risulterà irritabile e svogliato durante il giorno, spesso mangerà meno e quindi, per ridotta assunzione di alimenti, si potrà avere una modificazione della normale curva di crescita. Tutti questi fattori possono ripercuotersi negativamente sul normale sviluppo psico-fisico di un individuo, con conseguenze anche gravi sulla formazione del carattere e della personalità. Oltre all’eczema, la xerosi (secchezza cutanea) si riscontra in quasi la totalità dei pazienti.

Evoluzione
La storia naturale della dermatite atopica si caratterizza per la presenza di recidive scatenate da fattori diversi a seconda dell’età considerata. Così nel bambino piccolo hanno importanza alcuni fattori esterni, come l’utilizzo di detergenti troppo aggressivi che aggravano lo stato di secchezza della cute o l’utilizzo di lana e fibre sintetiche irritanti. Tra i fattori allergizzanti vanno tenuti in considerazione gli allergeni alimentari che si rendono responsabili di eruzioni cutanee a 24-48 ore dall’assunzione dell’alimento. Nell’adolescente e nell’adulto la dermatite segue un ritmo stagionale, con peggioramento invernale dovuto all’azione irritante del clima freddo e dalla maggior secchezza dell’aria e miglioramento estivo indotto anche dall’effetto antinfiammatorio della luce del sole. Le recidive possono essere scatenate inoltre da profuse sudorazioni, intensa attività fisica, episodi infettivi, vaccinazioni. Tra i fattori allergizzanti assumono importanza gli allergeni inalanti quali le polveri di casa, i pollini e gli epiteli di animali. La tendenza alla guarigione spontanea interessa la maggior parte dei casi, anche se i soggetti colpiti conserveranno comunque una cute facilmente irritabile.
Terapia
TERAPIA
LOCALE:
rappresenta il trattamento elettivo della malattia, l’unico da utilizzare nei casi lievi. Si basa sull’uso di emollienti per contrastare la xerosi da utilizzare anche nelle fasi di remissione della malattia. Ciò rafforza la barriera cutanea rendendo la pelle meno irritabile e riducendo l’utilizzo del farmaco cardine nel trattamento della fase infiammatoria della malattia: il cortisonico topico. Con l’utilizzo del cortisone, la gestione della terapia del paziente atopico è stata decisamente influenzata: il cortisone attenua la componente infiammatoria della dermatite, riduce il prurito e così facendo interrompe il circolo vizioso che dal prurito porta al grattamento, da questo a nuova irritazione cutanea e quindi a nuovo prurito. Tuttavia il cortisone deve essere utilizzato con cautela e senza dimenticare i suoi effetti collaterali, considerata la cronicità della dermatite e quindi la durata necessariamente lunga della terapia. Non tutti i cortisonici sono uguali, ma esiste una variabilità di potenza tra differenti molecole che non deve essere trascurata. Inoltre il cortisone assottiglia la cute e la rende più secca; per questo motivo andranno privilegiate le molecole a potenza minore e le formulazioni in pomata od in unguento piuttosto che in crema.
I topici cortisonici vanno utilizzati con cautela nel bambino in quanto, a causa di un assorbimento attraverso la cute, potranno indurre anche effetti sistemici. Ciò accade particolarmente in caso di applicazione alle pieghe del corpo come le ascelle o l’inguine, o nella zona del pannolino.
I cortisonici non vanno mai applicati al viso se non per pochissimi giorni. Da alcuni anni, inoltre, è in commercio una nuova molecola disponibile per uso topico, il tacrolimus (ed un suo analogo: pimecrolimus), che, sembra, aprirà nuove prospettive nel trattamento della DA. Si tratta di un farmaco analogo della ciclosporina sicuramente efficace e scevro di quegli effetti collaterali peculiari dei topici corticosteroidei (atrofia cutanea, comparsa di teleangectasie, tachifilassi ecc).
TERAPIA SISTEMICA: gli antistaminici sono di scarsa efficacia e vengono utilizzati solo a scopo sedativo, per attenuare la sensazione di prurito, così come sono da evitare i cortisonici per via sistemica.
Efficaci invece la terapia con lampade ultraviolette e la ciclosporina (3-5 mg/kg die per cicli di alcuni mesi) da impiegarsi in casi selezionati estremamente impegnativi.

Controlli ambientali
Spesso i pazienti con dermatite atopica presentano una reazione allergica specifica verso numerose sostanze, quali alcuni alimenti, acari della polvere, pollini, che può essere individuata attraverso esami specifici (PRIST, RAST, Prick test).
Nonostante l’allergia sia solo una delle cause della dermatite atopica, e quindi l’allontanamento degli allergeni non risolverà la malattia, è sempre opportuno seguire delle regole comportamentali che preservino il paziente dal venire in contatto con le sostanze a cui è allergico.
Per quanto riguarda gli allergeni alimentari, si instaureranno diete mirate solo se la diagnosi è accertata, la DA è particolarmente grave, e il paziente riferisce peggioramento della sintomatologia cutanea dopo assunzione dei cibi sospetti.
Poiché  numerosi pazienti risultano essere allergici agli acari della polvere è necessario diminuire la quota allergenica con l’eliminazione dall’ambiente domestico di moquette, tappeti, giocattoli di peluche, materassi e cuscini di lana.